Pasaron
pocas semanas entre el supuesto
remedio y la dura recaída. La crisis de esta nueva
EPS es consecuencia del mismo sistema de mercado mal regulado que ha venido manteniendo a la salud en su estado lamentable. Pero es posible un cambio.
Mario Hernández Álvarez*
razonpublica.-Mario Hernández Álvarez.-
Un drama que se repite
Durante las dos
últimas semanas en los medios de comunicación se ha vuelto a repetir el drama
de tantas otras veces: la desatención de cientos o miles de pacientes que
dependen de una EPS para la provisión oportuna de servicios de salud.
En esta ocasión
se trata de los afiliados a Medimás, la empresa que resultó de la venta de
Cafesalud a un consorcio llamado Prestasalud. La misma empresa que prometía en
sus primeros días que en poco tiempo resolvería los problemas de su antecesora
mediante un modelo de atención innovador.
En efecto: en el
comunicado dirigido a los afiliados de Cafesalud, Medimás afirmaba que su nuevo
modelo de atención estaba “basado en casos de estudios e implementación de un
sistema de salud comprobado, que dará una atención integral a los usuarios bajo
las premisas de responsabilidad, compromiso, humanización, servicio y
prestación digna”.
A seis semanas
de haber comenzado a operar, la Produraduría General de la Nación presentó a la
opinión pública un informe preocupante sobre Medimás; dicho informe está basado
en más de 10.000 quejas recibidas y los serios problemas –comprobados- en la
contratación de servicios en 24 de los 29 departamentos donde esta
EPS tiene afiliados ubicados en 519 municipios. En las conclusiones del
informe, la Procuraduría solicita a la Superintendencia Nacional de Salud que
intervenga a Medimás, dadas las evidentes fallas que presenta y las
consecuencias que tienen en la vida de una gran cantidad de pacientes a los que
ha dejado de atender.
El
Superintendente Nacional de Salud, Norman Julio Muñoz, procuró tranquilizar a
la ciudadanía haciendo alusión a la “vigilancia especial” que se ha realizado y
a los avances de Medimás, comprobando que cuenta con “acuerdos de intención”
con 1.500 prestadores en todo el país y “contratos formalizados” en el 60 por
ciento del régimen contributivo y 65 por ciento del régimen subsidiado a
su cargo.
En consecuencia,
los pacientes deben esperar a que se formalicen estos contratos. Paciencia, más
paciencia, aunque se trate de niños y niñas con cáncer.
El núcleo del problema
¿Qué hay detrás
de esta dramática situación que se repite una y otra vez sin que,
aparentemente, se pueda hacer nada más que esperar?
Detrás de este
drama reiterado está la negociación entre agentes de mercado que con mucha
dificultad se logran poner de acuerdo, ya que cada uno quiere obtener la máxima
ganancia con poco esfuerzo.
En el modelo
colombiano, el cual debería denominarse “aseguramiento de mercado con
competencia regulada y subsidio a la demanda” y no de “seguridad social en
salud”, el mal llamado “asegurador” está preocupado constantemente por no
gastar el dinero que recibe del Estado por cada afiliado, esto es, la “unidad
de pago por capitación” (UPC). En contraposición, el prestador (llámese
clínica, hospital, consultorio o laboratorio) trata de facturar cada servicio
al mejor precio para obtener su ganancia.
Los pacientes deben esperar a que se formalicen estos contratos.
Paciencia, más paciencia, aunque se trate de niños y niñas con cáncer.
Se supone que
esta lógica, donde se contraponen los intereses económicos del asegurador con
los del prestador, evita que este último (digamos, un hospital) haga cobros
excesivos a la EPS que contrata sus servicios; al mismo tiempo, en teoría
induce a esta EPS a prevenir las enfermedades de sus afiliados para ahorrarse
los costos de su curación. Es lo que suele llamarse “gestión del riesgo en
salud”.
Pero esta
relación virtuosa en apariencia, implica de hecho que el asegurador (la EPS)
sea el agente dominante dentro del sistema. El problema radica en que:
- Por una
parte, para buscar la rentabilidad a corto plazo, es más fácil poner
barreras de todo tipo a los afiliados para acceder a los servicios que
hacer “gestión del riesgo en salud”.
- Por otro
lado, es más fácil imponer tarifas leoninas para los prestadores del
servicio (hospitales y demás), al tiempo que se le glosan todas las
facturas o se le aplaza el pago de las facturas aceptadas.
En otras
palabras, el sistema no funciona como supone la teoría del “pluralismo
estructurado” que en su momento enunciara Juan Luis Londoño, el inspirador del
sistema colombiano.
¿Y qué pasa con Medimás?
En un artículo anterior
de Razón Pública expliqué que la venta de Cafesalud al
consorcio Prestasalud correspondía a la pugna por el dominio del sector por
parte de los prestadores para quitarse el yugo del asegurador. Así, estos
grandes inversionistas lograrían integrar todos los puntos de la cadena de
producción y acumulación de capital del llamado “complejo médico industrial y
financiero” de la salud, de dimensiones globales.
En un mercado de
aseguramiento con competencia regulada esta integración comercial debería
operar como un negocio redondo. Si se recibe sin glosas ni restricciones el
valor mensual de las UPC de más de cinco millones de afiliados, estos recursos
podrían trasladarse fácilmente a los diferentes negocios de la prestación, así
como pasan de un bolsillo a otro en un grupo económico bien integrado.
Lo anterior
sería una forma de integración comercial u horizontal, y no una integración
“vertical” como la que se ha intentado prohibir con las varias reformas a la
Ley 100.
Entonces, ¿por
qué no está funcionando semejante negocio en la relación Medimás-Prestasalud?
Mi hipótesis es que no funciona precisamente porque no se trata de una
integración vertical, es decir, de propiedad y control del asegurador sobre
“sus” prestadores. Es una relación conflictiva entre empresarios, cada uno
tratando de obtener la mejor rentabilidad.
Esta disputa por
el “cómo voy yo” explicaría el conflicto que está apareciendo en los medios
entre uno de los duros del negocio, el doctor José Luis Mayorca, quien es dueño
del Centro Oncológico de Colombia y maneja una gran parte de la atención de
cáncer en el país -desplazando al Instituto Nacional de Cancerología-, y la
mayoría de los otros socios en los que hay de todo.
Los socios
acusan a Mayorca de estar actuando “por fines netamente económicos, animado por
el propósito de presionar la firma de un contrato y que se le entregue un
millonario anticipo”.
Parece un asunto
individual, derivado del apetito exagerado de uno de los socios por ganar más
dinero. No obstante vale la pena reflexionar sobre la aceptabilidad que tiene
para cualquier sociedad que la vida de muchas personas dependa de los apetitos
de ganancia de unos pocos.
¿Existe alguna opción?
En todo el mundo
existe la presión de los mercados de la salud por la búsqueda de ganancia
-excepto en los países que aún conservan el “socialismo real”, como decir
Cuba-.
Pero en los
países capitalistas donde desde la década de 1950 se construyó un pacto sólido
entre los dueños del capital y los trabajadores sindicalizados, la atención de
la salud dejó de ser un problema de la familia o un asunto del mercado para
convertirse en una responsabilidad colectiva de la sociedad bajo la dirección
del Estado. Para decirlo en una frase: se pasó del seguro familiar o del seguro
individual a la seguridad social en materia de salud.
Aun cuando el
mercado de la salud se ha expandido en todo el mundo, dependiendo del tipo y
profundidad del pacto político del sistema desde mediados del siglo XX se
conservan más o menos los elementos constitutivos de esos sistemas. Unos más
afianzados en el pacto de parafiscalidad que conformó la seguridad social, como
Alemania y Costa Rica, y otros atados a los impuestos generales como Inglaterra
y España.
Es más fácil poner barreras de todo tipo a los afiliados para acceder a los servicios que hacer “gestión del riesgo en salud”.
Entre más
capacidad haya construido el Estado para administrar los recursos públicos y
prestar los servicios, mejores resultados en salud y menos desigualdad entre
ricos y pobres. De allí que la Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud
de la Organización Mundial de la Salud haya recomendado organizar sistemas de
atención universal en salud para contribuir a superar las desigualdades.
En medio de un
proceso histórico donde buscamos una sociedad en paz, es necesario volver a
plantear la posibilidad de conformar un sistema de salud universal,
descentralizado, capaz de responder a la diversidad regional, étnica y de
género dentro del muy complejo país que tenemos.
Esto es posible
si se construyen unas nuevas instituciones públicas que puedan administrar los
recursos fiscales y parafiscales, sin ánimo de lucro alguno y con participación
y control social, para orientar a quienes prestan servicios hacia las
necesidades de la población y los mejores resultados en salud.
El mercado no es
buen consejero en materia de equidad en salud, y tampoco lo es como garante del
derecho fundamental autónomo a la salud que estableció la Ley
Estatutaria 1751 de 2015. Necesitamos otro sistema de salud.
* Médico, bioeticista, doctor en
historia, profesor asociado de la Facultad de Medicina y coordinador del
Doctorado Interfacultades en Salud Pública de la Universidad Nacional de
Colombia.
